无菌技术OperativeAsepsis

一、无菌术的发展历史

匈牙利塞麦尔威斯医生:漂白粉洗手（10%-1%）

法国巴斯德教授：微生物奠基人，通过鹅颈烧瓶实验证实微生物只能繁衍而来，并发现加热可以杀灭细菌

英国李斯特医生:石炭酸冲洗手术器械和浸湿纱布（46%-15%）

德国伯格曼医生首先采用了热蒸汽消毒手术器械和敷料

德国菲尔布林格提出外科手臂消毒

美国哈斯特医生发明了外科橡皮手套

格罗西医生对手术部位皮肤采用了碘酒消毒

二、无菌术的基本概念（重点）

无菌术

Asepsis

指采用物理、化学等方法杀灭各种微生物，以防止微生物借助器物等传播媒介，通过各种医护操作侵入机体导致感染发生的技术，主要由灭菌法、消毒法以及相关的技术规范所组成。

灭菌

Sterilization

指杀灭一切活的微生物（包括芽孢）；对应用于手术区域或伤口的物品需要按灭菌要求处理。

消毒

Disinfection

指杀灭病原微生物和其他有害的微生物，并不要求彻底杀灭所有微生物；通常对于病人的皮肤、手术人员手臂、某些特殊手术器械、手术室的空气等按消毒的标准进行处理。

三、常用手术器械及物品的灭菌法和消毒法

高压蒸汽灭菌法

医院内应用最多的灭菌法，效果十分可靠，适用于大多数医用物品，根据工作原理的不同分为下排气式和预真空式，能在短时间内杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽孢在内的一切微生物。

①应有专人负责。

②灭菌物品不要包得过大过紧，包裹体积上限为40cm×30cm×30cm。

③灭菌室内不宜排的过密，下排式灭菌器装载量为柜室容积的10%~80%，预真空式灭菌器则为5%~90%。

④易燃、易爆物品禁用高压灭菌；锐性器械不宜用此法。

⑤瓶装液体灭菌也用纱布包扎瓶口；若用橡皮塞，则应插针头排气。

⑥指示纸带上出现黑色条纹，表示已达到灭菌效果。

⑦灭菌后的物品应标明日期，一般可保留2周。

煮沸法

①主要适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类物品灭菌。该方法简单易行，效果肯定，在部分基层医疗单位和急救场合中常被采用。

②操作方法为：在水中煮沸至℃，持续15~20分钟，一般细菌即可被杀灭，但是带芽孢的细菌至少需煮沸1小时才能被杀灭。

干热灭菌法

①指在干燥环境中进行灭菌，主要适用于耐热、不耐湿，蒸汽或气体不能穿透的物品灭菌，如玻璃、粉剂、油剂等，可分为火焰灭菌法及干热空气灭菌法。

②操作方法为：干热温度达到℃，最短灭菌时间为2小时，℃为1小时，℃则为30分钟。

电离辐射法

属于工业化灭菌法，主要应用于无菌医疗耗材（如一次性注射器、丝线等）和某些药品灭菌，常用60Co释放的γ射线或者加速器产生的电子射线起到灭菌作用。

化学气体灭菌法

主要适用于不耐高温、湿热的医疗材料灭菌，如电子仪器、光学仪器、内镜、导管等橡胶制品。

①环氧乙烷气体法：气体有效浓度为~mg/L，灭菌室内温度为37~63℃，需持续1~6h，灭菌有效期为半年。注意残留气体的排放需要设置专用排气系统。

②过氧化氢等离子体低温法：原理为在灭菌设备内激发产生辉光放电，以过氧化氢为介质，形成低温等离子体，从而发挥灭菌作用。注意灭菌前物品应充分干燥。

③甲醛蒸汽灭菌法：目前已逐步淘汰，不再使用。

药物浸泡法

锐利手术器械、内镜等还可以采用化学药液浸泡法来达到消毒目的。目前临床上常用的药液包括2%中性戊二醛、10%甲醛、70%酒精、1：0苯扎溴铵和1:0氯己定等。

注意使用前要去污、擦净油脂以及将物品完全浸入药液中。

操作方法为：

①2%中性戊二醛——30分钟达到消毒效果，10小时可达到灭菌效果，常用于刀片、剪刀、缝针等消毒

②10%甲醛——30分钟达到消毒效果，常用于导管、塑料及玻璃制品等消毒

③70%酒精——30分钟达到消毒效果，适用范围同2%中性戊二醛

④1：0苯扎溴铵（新洁尔灭）——30分钟达到消毒效果，适用范围同2%中性戊二醛

⑤1:0氯己定（洗必泰）——30分钟达到消毒效果，适用范围同2%中性戊二醛，作用较1：0苯扎溴铵强

四、手术人员和病人手术区域的准备（重点）

（一）手术人员的术前准备

（1）一般准备：

①进入手术室前，所有人员需脱下白大褂，更换洗手衣裤（上衣下摆应扎进裤子里，衣袖卷至肘上10cm以上）、清洁拖鞋；

②戴好外科口罩（盖住口鼻）、帽子（盖住全部头发）；

③剪断指甲，并去除甲缘下的积垢；

④手或者臂部有破损、化脓性感染时或者患有上呼吸道感染者，不能参加手术。

（2)外科手消毒：

人体皮肤表面存在着微生物群落，一部分为常居菌落，位于皮肤皱褶和毛孔深处，一部分为暂居菌落，多来自环境，松散附着于皮肤表面。通过外科手消毒能清除几乎所有暂居菌和少量常居菌。

外科手消毒包括清洁和消毒两个步骤：

清洁：七步洗手法去除手部污垢

消毒：可采用肥皂水刷手法、碘伏刷手法或简易刷手法

七步洗手法

内

双手掌心相对，手指并拢，相互摩擦

外

手心对手背，沿指缝相互搓擦，双手交换进行

夹

掌心相对，双手交叉，沿指缝相互搓擦

弓

双手相扣，互相搓擦

大

一只手握住另一只手的大拇指旋转搓擦，交换进行

立

将五个手指尖并拢，在另一只手的手掌心旋转搓擦，交换进行

腕

螺旋式擦洗手腕，交替进行

肥皂水刷手法

简易刷手法

（目前临床常用）

碘伏刷手法

连台手术刷手

①清洁：七步洗手法洗手（肥皂或洗手液）

①清洁：七步洗手法洗手（肥皂或洗手液），擦干

①清洁：七步洗手法洗手（肥皂或洗手液），擦干

①前一台为无菌或清洁手术：手套未破，需连续实施另一台手术时，可不用重新刷手，仅需将手、前臂及肘上6cm浸泡70%的酒精或0.1%新洁尔灭溶液中5min，或使用洁肤柔消毒凝胶涂抹双手及手臂，再穿无菌手术衣

②前一台为污染手术：则行下一台手术前需重新刷手

②肥皂水刷手：

②消毒液刷手：

②碘伏刷手：

毛刷，由远及近，注意顺皮纹方向，双上肢交替进行

刷洗3遍，共10min

刷洗1遍，共3min

刷洗2遍，共5min

③清水冲洗：保持拱手姿势，手指向上，肘部屈曲向下，勿低于腰，勿高于肩；先冲洗手部、再冲前臂、最后冲上臂，使水流向肘部

/

④无菌小方巾擦手：底边向里，尖向外，由远及近至肘上10cm，擦干一侧后翻转手巾擦另一侧（不用换小方巾）

③无菌小方巾擦手：用手拿取一块小方巾，底边向里，尖向外，由远及近至肘上6cm；一只手擦干后，更换无菌小方巾同法擦干另一只手

⑤泡手：将、手、前臂及肘上6cm处浸泡于70%的酒精或0.1%新洁尔灭溶液中，共5分钟

（5、6、7）

⑤涂抹消毒凝胶：用5-10ml洁肤柔消毒凝胶，均匀涂于双手、前臂及肘上6cm

交替涂抹：取5-10ml消毒凝胶置于B手掌心，A手指尖在B手掌心内搓揉，B手掌环形涂抹于A手的前臂至肘上6cm，同法涂抹手臂B

双手涂抹：取适量的免洗手消毒消毒凝胶于掌心，采用七步洗手法的步骤进行双侧手部及腕部的涂抹

④晾干：保持拱手姿势，置于胸前（不可低于腰际，高于肩部），肩部外展

(3)穿手术衣、戴无菌手套：

在手术过程中，那些深藏无法被外科手消毒消灭的常居菌可能会逐渐移至术者皮肤表面，所以在手消毒以后，需要穿无菌手术衣，戴上无菌橡胶手套，以防止细菌污染病人伤口。

1）穿手术衣：包括对开式和包背式手术衣

对开式

①手提衣领两端抖开全衣

②将手术衣向空中轻掷，双手臂顺势插入手术衣袖内，略向前伸

③由巡回护士在身后协助穿衣

④戴无菌手套后解开腰带

⑤向前稍弯腰，使腰带悬空，两手交叉，提取腰带中下段向后递，由巡回护士在身后将腰带收紧

①前四步同穿对开式手术衣

⑤将前面的腰带解开递给已戴好手套的手术医生，或由巡回护士用无菌持物钳夹持腰带绕穿衣者一周后交穿衣者自行系于腰间

①穿手术衣时，场地要开阔，面向无菌台；

②穿好手术衣后，无菌区为：肩部以下、腰部以上、腋前线前、双上肢；

2）脱手术衣：

①术者双手向前微屈肘，巡回护士背后解开衣带，抓住术者衣领

②巡回护士将手术衣从术者肩部向肘部翻转，注意只接触内侧面

③然后向手部扯脱，脱掉手术衣后，术者手套腕部呈外翻状态

3）戴无菌手套

常规法

①取出手套：选择与自己手尺码一致的无菌手套，打开内层套袋，一只手捏住两只手套套口的翻折部，取出

②戴双手手套：先将右手插入右侧手套内，再用已戴好手套的右手指插入左手手套的反折部，协助左手伸入手套

③翻回翻折部：整理双侧手术衣袖口，将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口

无接触式

①穿手术衣时，手不伸出袖口

②打开手套内层，指尖面向自己

③取出左手手套

④将手套放在隔着衣服的左侧手掌上，手套手指指向自己，手套拇指向下，各手指相对

⑤左手隔着衣服捏住手套双层翻折处，右手隔着衣袖抓住手套单层翻折处

⑥将手套单层折边向上提拉并包住左手

⑦右手隔着衣袖向上提拉左手衣袖，使左手伸出衣袖伸入手套内

⑧同法戴右手手套

4）脱无菌手套

①右手插入、抓住左手手套翻折部外面

②向下拉扯脱下手套，注意不碰触左手皮肤

③左手拇指伸入右手手套内，置于右手掌鱼际处

④利用拇指力量提起手套，向下拉扯，右手向后退，脱掉手套

（二）病人手术区的准备

①病人皮肤表面也存在暂居菌和常居菌

②备皮可以清除手术切口处及周围皮肤的积垢和油脂，为消毒做准备；

③消毒可以清除大部分暂居菌以及抑制常居菌；

④铺单可以防止在手术过程中常居菌迁移导致手术切口感染。

（1）备皮：

一般情况下，术前一天要沐浴更衣，用肥皂温水洗净皮肤，尤其是手术区域；注意清除脐或会阴等处的积垢，如果皮肤上留有膏药或胶布粘贴痕迹，需要用乙醚或松节油擦净。

特殊部位：

①头颅部：剃除一部分或全部头发，并用75%酒精涂擦，最后用无菌巾包裹；

②心血管手术、器官移植术、人工组织植入术等术前需用2.5%的碘酊和75%酒精涂擦；

③骨科的无菌手术需用碘酊、酒精连续三天消毒准备，每天一次，用无菌巾包裹；

④小儿外科手术除头部外不必剃毛；

（2）消毒

1）一般步骤：

①术者外科刷手后，站在患者右侧，从器械护士手中接过浸蘸消毒液的碗和无菌卵圆钳；

②一只手托住消毒碗，一只手持卵圆钳夹取棉球或纱块，注意始终保持卵圆钳前端朝下；

③第一遍消毒：以切口处为中心，消毒范围至少距离切口15-20cm；

④一般消毒三遍，注意每一遍范围不超过前一遍；

⑤甲状腺、乳腺、骨科等无菌手术，应戴无菌手套进行消毒铺单，结束后更换手套。

2）消毒方式：

①小手术野：环形或螺旋形消毒；

②大手术野：平行或叠瓦形消毒，注意左右交替进行，不留白；

3）消毒原则

①清洁切口采用离心性消毒；

②感染伤口或肛门、会阴处的消毒为向心性消毒；

③不同手术部位、不同年龄患者采用的消毒液种类不同，一般情况下普遍使用0.5%PVP碘进行消毒。

头部

头部及前额

颈部

上至下唇；下至乳头；两侧至斜方肌前缘包括部分前肩部

胸部

上至颈部、腋窝及上臂1/3处；下至脐水平线下可达髂前上棘；前后过正中线

乳腺

上过锁骨达颈部，并消毒上臂及腋窝；下过脐平行线；前至对侧锁骨中线；后至腋后线

腹部

上腹部：上至乳头，下至耻骨联合，两侧至腋中线。

下腹部：上至剑突，下至大腿中上1/3，两侧至腋中线。

腹股沟及阴囊部：上至脐水平，下至大腿中上1/3，两侧至腋中线。

会阴部

耻骨联合、肛门周围及臀，以及大腿中上1/3内侧

（3）病人手术区铺单

①手术区消毒后，需要铺设无菌布单，目的是除了显露手术切口所必需的最小皮肤以外，遮盖非手术区，尽量减少手术中的污染；

②一般按顺序铺小单、中单及大单。

③注意：除手术切口处，手术野需覆盖4-6层无菌单，手术野外为2层以上。

铺小单（以腹部手术为例）

①术者站在患者右侧，注意保持外科刷手后拱手姿势

②器械护士分别将4块小单（折叠1/4）递给术者，前3块折边朝向术者，第4块折边朝向器械护士（？？？不跨越好像是4块都是折面朝向器械护士）

③铺单时距离皮肤10cm以上高度放下

④先铺下方相对不洁处（会阴部），然后是对侧、头侧，最后为术者己侧，呈逆时针顺序

器械护士递给术者4把巾钳，分别夹住小单4个交叉处

铺中单（以腹部手术为例）

①器械护士协助术者铺中单

②先铺下方，头侧要超过麻醉架，足侧超过手术台

③注意铺单时手握单角向内卷遮住手背，以防手碰到周围有菌物品

铺大单（以腹部手术为例）

①术者在铺完中单后，需要再次手消毒、穿手术衣、戴无菌手套，

②与器械护士一并完成大单铺单

③先向上展开盖住麻醉架，后向下展开盖住手术托盘及床尾，需超过手术台缘30cm

④注意：铺单前，大单的洞口需对准手术区，指示大单头部的标记位于切口上方（三角指向头部）

！铺单后不可随意移动，如位置不准确，只能由手术区向外移，不能由外向内移动！！！

五、手术中的无菌操作原则

①手术人员穿好手术衣、戴好无菌手套后，无菌空间为肩部以下，腰部以上，两侧至腋中线以及术者双侧手臂

②不可在手术人员的背后传递手术器械或物品

③术中手套破损或污染应更换手套；术者前臂或肘部碰到有菌地方，应更换手术衣或加套无菌袖套。如无菌巾、布单浸湿，应加盖干的无菌布单

④手术前要清点器械、敷料；手术结束时要核对器械、敷料

⑤在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部非无菌区

⑥参观手术的人员不能太多，应与手术人员和无菌器械台保持30cm以上的距离，尽量减少在手术间的走动

⑦手术室内空调机风口不能吹向手术台

⑧出汗较多时，将头偏向一侧，由他人协助擦去，以免汗滴落人术野

六、手术室的管理

①凡进人手术室的人员，必须换上手术室专用的衣、裤、鞋、帽和口罩

②患有上呼吸道感染和其他急性感染者，拒绝进手术室

③同一手术室在一天内，应先做无菌手术，后做有菌手术

④每次手术后或工作结束时，都应及时清除污物，彻底洗刷地面

⑤每周应彻底大扫除一次，手术室内的空气消毒包括紫外线消毒，空气过滤除菌和化学药品蒸薰等方法

⑥特殊感染的消毒：

A、气性坏疽、铜绿假单胞菌感染者术后，用40%甲醛+高锰酸钾熏蒸

B、乙型肝炎、铜绿假单胞菌感染、开放性结核病人，所用手术器械先在mg/L有效氯溶液中浸泡60min后清洗、高压蒸汽灭菌

C、引流物及引流瓶用mg/L有效氯溶液浸泡60min后倒入指定容器，统一处理

D、HbsAg阳性的病人手术后，以0.1％次氯酸钠水溶液喷撒手术台和地面